Theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014: “Từ ngày 1 tháng 1 năm 2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 điều này cho người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước”.
Việc này tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT, có thẻ BHYT, không cần giấy chuyển viện mà vẫn được khám chữa bệnh (KCB) và được bảo đảm quyền lợi tại các cơ sở KCB tuyến tương đương trên toàn quốc, được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng (như đúng tuyến).
Người có thẻ BHYT điều trị nội trú trái tuyến ở các BV tuyến tỉnh trong cả nước được hưởng quyền lợi như đúng tuyến
Bắt đầu từ 1/1/2021, tiếp tục thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh trong toàn quốc. Cụ thể, theo quy định hiện hành, những trường hợp đi KCB trái tuyến chỉ được quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú tại BV tuyến Trung ương và 60% chi phí điều trị nội trú đối với tuyến tỉnh. Tuy nhiên, sang năm 2021, người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến ở các BV tuyến tỉnh trong cả nước thì mức hưởng BHYT sẽ được tăng từ 60% lên 100% đối với các đối tượng theo quy định.
Theo quy định hiện hành, những trường hợp đi KCB trái tuyến chỉ được quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú tại BV tuyến Trung ương và 60% chi phí điều trị nội trú đối với tuyến tỉnh. Tuy nhiên, sang năm 2021, người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến ở các BV tuyến tỉnh trong cả nước thì mức hưởng BHYT sẽ được tăng từ 60% lên 100% đối với các đối tượng theo quy định.
Cụ thể, quỹ BHYT sẽ chi trả 100% chi phí điều trị nội trú cho người tham gia BHYT khi tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong cả nước đối với nhóm đối tượng: quân đội, công an, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng, dân tộc thiểu số; những trường hợp có chi phí một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (khoảng 224 ngàn đồng); người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, có số tiền đồng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (khoảng 8,9 triệu đồng); người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. Riêng thân nhân người có công với cách mạng đi khám BHYT trái tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả 95% chi phí điều trị nội trú. Các đối tượng có thẻ BHYT còn lại đi khám BHYT trái tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả 80%. Mức chi trả này áp dụng từ năm 2021 trở đi.
Khám chữa bệnh BHYT.
Tiếp nối quy định thông tuyến huyện cho hoạt động KCB BHYT từ năm 2016, lộ trình mở rộng quyền lợi cho người bệnh BHYT được xây dựng với mục tiêu đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, góp phần tạo động lực cho việc nâng cao chất lượng dịch vụ và đổi mới trong quản lý, cung ứng dịch vụ y tế. Do phạm vi lựa chọn cơ sở KCB của người bệnh ngày càng rộng hơn, người bệnh có nhiều sự lựa chọn hơn, sẽ thúc đẩy các cơ sở y tế từ tuyến cơ sở đến tuyến tỉnh nâng cao chất lượng KCB để thu hút, tạo sự tin tưởng cho người bệnh.
Tăng cường truyền thông, nâng cao nhận thức của người dân trong KCB ở tuyến dưới
Ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Việt Nam nhận định: Một trong những hệ lụy khi thông tuyến BHYT ở tuyến tỉnh vào năm 2021 là việc các BV sẽ phải đối mặt với tình trạng “quá tải” khi bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng. Không chỉ vậy, khi thông tuyến BHYT tuyến tỉnh, chi phí y tế cũng gia tăng tạo ra áp lực lớn lên quỹ BHYT. Dự kiến, quỹ dự phòng BHYT chỉ đáp ứng chi trả đến năm 2021.
Theo ông Phúc, các BV tuyến tỉnh phải rà soát số giường bệnh, việc kê thêm giường bệnh có đảm bảo đúng quy định hay không bởi có những BV kê thêm hàng nghìn giường bệnh (điển hình là BVĐK tỉnh Nghệ An đã kê thêm hơn 2.000 giường bệnh). Bên cạnh đó, các đơn vị phải có giải pháp tránh tình trạng bác sĩ ở tuyến xã, tuyến huyện đổ lên BV tuyến tỉnh khi thông tuyến BHYT.
Đối với phương thức thanh toán cho người dân khi thông tuyến BHYT, ông Lê Văn Phúc cho biết: Hiện nay, phương thức thanh toán BHYT theo định suất và nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) vẫn còn gặp nhiều khó khăn. Thực tế, khi thanh toán bằng DRG, tổng ngân sách cho hoạt động khám, chữa bệnh ở BV sẽ được khống chế. Vì vậy, cần đẩy mạnh phương thức thanh toán này.
Đồng thời, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cũng cần tăng cường truyền thông, nâng cao nhận thức bệnh nhân trong việc KCB ở các BV tuyến dưới. Giúp bệnh nhân hiểu rằng các BV tuyến tỉnh, địa phương sẽ được điều chỉnh dần dần nâng cao chất lượng. Đi kèm với đó, bản thân lãnh đạo và đội ngũ y bác sĩ BV tuyến dưới cũng phải không ngừng nâng cao nhân lực, vật lực để có thể đón tiếp, điều trị bệnh nhân một cách tốt nhất.
