Đau là cơ chế tự vệ của cơ thể chống lại những kích thích có hại, cũng có khi là triệu chứng báo trước của một bệnh nào đó. Tuy nhiên, có những trường hợp đau chỉ do xúc cảm, tự kỷ ám thị của bệnh nhân (đau tâm lý). Đau làm cho bệnh nhân khó chịu, khổ sở về mặt tâm lý. Đau dai dẳng, triền miên làm bệnh nhân hốt hoảng, lo lắng dẫn đến mất ngủ suy nhược. Vòng luẩn quẩn đó càng làm cho đau nặng thêm. Việc tìm ra nguyên nhân sẽ giúp loại bỏ được yếu tố gây đau và giải quyết đau triệt để. Tuy nhiên, việc giải quyết nguyên nhân nhiều khi không dễ dàng, nhanh chóng nên việc sử dụng thuốc giảm đau vẫn là hàng đầu. Đau không rõ nguyên nhân hoặc không thể loại bỏ được nguyên nhân gây đau thì thuốc giảm đau là chỉ định duy nhất.
Cần lưu ý rằng, thuốc giảm đau chỉ điều trị triệu chứng mà không làm mất được nguyên nhân gây đau. Thuốc có thể che lấp các dấu hiệu của bệnh như viêm, sốt trong khi bệnh vẫn tiến triển. Vì vậy, chỉ nên sử dụng thuốc giảm đau khi thực sự cần thiết và phải luôn cố gắng tìm để loại bỏ nguyên nhân gây đau.
Theo cách phân loại thông thường, thuốc giảm đau gồm hai nhóm: thuốc giảm đau trung ương và thuốc giảm đau ngoại vi phụ thuộc vào vùng tác dụng của thuốc. Thuốc giảm đau trung ương có tác dụng mạnh hơn, có nguy cơ gây nghiện, gây ngủ. Vì vậy, việc sử dụng các thuốc giảm đau trung ương cần cẩn trọng và tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc sau đây:
1. Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực.
Các thuốc giảm đau trung ương với đại diện tiêu biểu là morphin có tác dụng với mọi trạng thái đau nhưng được chỉ định rất hạn chế do nguy cơ gây nghiện và ức chế hô hấp (dễ gây suy hô hấp). Nguy cơ này thường gặp khi sử dụng ở bệnh nhân đau ở mức độ nhẹ hoặc sử dụng với tác dụng không phải để giảm đau. Ngược lại với bệnh nhân bị đau nặng, đau do ung thư lại rất ít có nguy cơ vì xung động đau làm giảm quá trình ức chế và nguy cơ nghiện. Khả năng gây nghiện và ức chế hô hấp tăng theo liều và độ dài điều trị. Để hạn chế tác dụng phụ của nhóm thuốc:
- Khi cần tăng liều: giữ nguyên mức liều 1, tăng số lần dùng trong ngày. Hoặc giữ nguyên mức liều và phối hợp thêm với nhóm giảm đau ngoại vi (paracetamol)
2. Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tùy vào mức độ đau
Giảm đau ngoại vi ở đây chỉ các NSAID và paracetamol. Với những trường hợp đau ở mức độ nhẹ: thuốc giảm đau ngoại vi được lựa chọn hàng đầu. Khi đau có kèm viêm thì sẽ phù hợp nếu chọn NSAID. Paracetamol có thể sử dụng trong mọi trường hợp, dùng đơn độc trong trường hợp đau nhẹ hoặc phối hợp ở mọi mức độ đau.
Với những trường hợp đau cường độ mạnh (gãy xương đùi, đau sau mổ, cơn nhồi máu cơ tim, bỏng nặng, ung thư giai đoạn cuối…): mức liệu của các chế phẩm thuốc giảm đau trung ương thường đòi hỏi khá cao, vượt qua mức liều thông thường. Chính vì vậy, nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn sẽ nhiều. Để hạn chế, không nên vượt quá mức liều quy định mà phải phối hợp thuốc. Phối hợp với các thuốc giảm đau ngoại vi (NSAIDs và paracetamol) là cách phối hợp phổ biến nhất. Không được phối hợp các thuốc giảm đau trung ương với nhau vì sẽ dẫn đến tăng tác dụng phụ
Thuốc hỗ trợ: là các thuốc an thần hoặc hướng thần, giãn cơ để tăng tác dụng giảm đau nhưng cần thận trọng do nhiều nhóm có tác dụng hiệp đồng trong ức chế thần kinh trung ương
3. Thuốc được dùng đều đặn đề có nồng độ thuốc trong máu ổn định với đau ung thư
Với bệnh nhân ung thư ở giai đoạn cuối, đau là một cản trở lớn nhất cho cuộc sống của họ vì đau với cường độ mạnh và triền miên. Bệnh nhân biết quy luật đau của mình và thường chờ đợi cơn đau với một nỗi sợ hãi ám ảnh. Tình trạng này làm cho cường độ đau nặng thêm. Vì vậy, với riêng đối tượng này nếu giữ được nồng độ thuốc giảm đau trong máu ổn định thì sẽ làm cho cơn đau không còn nữa, tâm trạng bệnh nhân được cải thiện và liều thuốc cũng được giảm đi. Do đó, nên sử dụng các chế phẩm loại này một cách đều đặn cho bệnh nhân đau kéo dài, đau có chu kỳ (đau ung thư giai đoạn cuối) không nên chờ dến khi hết thuốc và đau trở lại mới dùng.
Điều khó khăn nhất là thời gian tác dụng của thuốc nhóm này ngắn, do đó thường phải đưa nhiều lần. Các dạng thuốc uống tác dụng kéo dài (12 – 24 giờ) giúp giải quyết được mâu thuẫn này. Đường tiêm khuyến khích đối với các chế phẩm giảm đau là tiêm dưới da để có thể kéo dài thêm tác dụng. Đối với đưa thuốc qua đường tiêu hóa, đường uống phổ biến nhất với các dạng viên kinh điển, viên sủi, viên tác dụng kéo dài. Dạng đạn đặt trực tràng cũng được sử dụng nhưng sinh khả dụng thất thường, do đó chỉ nên dùng khi bệnh nhân không thể uống được.
Với cách dùng liên tục đương nhiên khả năng gây nghiện và tác dụng phụ cũng gặp nhiều hơn, do đó chỉ hạn chế cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối và các loại ung thư gây đau đớn nhiều (ung thư xương).
4. Lưu ý giảm tác dụng không mong muốn bằng các biện pháp hỗ trợ hoặc thuốc
- Buồn nôn, nôn, táo bón:
- + Lựa chọn chế phẩm phù hợp
- + Giảm táo bón bằng: uống nhiều nước, tăng khẩu phần chất xơ, tăng vận động. Có thể sử dụng thêm thuốc nhuận tràng nếu các biện pháp trên không hiệu quả
- + Có thể phải sử dụng thêm thuốc chống nôn: haloperidol, metoclopramid, các thuốc chống nôn nhóm kháng histamin H1 (dùng hỗ trợ hoặc trong các trường hợp nôn nhẹ)
- + Nguyên nhân: do các thuốc giảm đau trung ương (opiat) kích thích trung tâm nôn ở não
- Co thắt cơ vòng: Morphin tuy làm giảm co thắt cơ trơn ống tiêu hóa nhưng lại gây co một số cơ vòng như cơ trơn khí quản, cơ Oddi (ống mật), cơ vòng ở đường dẫn niệu do đó gây trở ngại khi dùng giảm đau trong đau do sỏi mật, sỏi niệu quản. Xử trí: Dùng chế phẩm tổng hợp hoặc phối hợp thêm thuốc giãn cơ vòng atropin. Nếu trường hợp cơ khí quả bị co thắt, gây ngừng thở đột ngột do các chế phẩm đau nhóm này ngây ra thì có thể dùng thêm thuốc mềm cơ ngắn như succcinylcholin để giải quyết. Naloxon cũng được chỉ định cho trường hợp này
- Gây nghiện: Tác dụng giảm đau và tác dụng gây nghiện tỉ lệ thuận với nhau. Không có giới hạn trên cho mức liều cần dùng và mức này có thể cao hơn rất nhiều so với người bình thường. Tuy nhiên nên dùng mức liều thấp nhất có hiệu lực với thời gian ngắn nhất có thể để giảm khả năng gây nghiên. Tôn trọng nguyên tắc số 1 sẽ làm giảm được khả năng gây nghiện, Khi dùng kéo dài, nếu ngừng thuốc đột ngột có thể gặp “hội chứng cai thuốc”, do đó những trường hợp này nên giảm liều từ từ, mỗi lần khoảng 10 – 20% mức liều đang dùng và dùng cách ngày trước khi ngừng hẳn
- Ức chế hô hấp: Nguy cơ tăng theo liều dùng
+ Xử trí: Tôn trọng các chống chỉ định là điều quan trọng nhất. Nếu bắt buộc phải dùng thì phải nắm vững mức liều dùng và cách dùng, phương pháp theo dõi và cấp cứu khi bị ngạt. Thuốc giải độc đặc hiệu cho các trường hợ này là naloxon
- Tụt huyết áp: dễ gặp khi tiêm tĩnh mạch
+ Xử trí: pha loãng dung dịch và chuẩn bị sẵn các phương tiễn cấp cữu: hô hấp nhân tạo, thuốc giải độc đặc hiệu (nalorphin), để bệnh nhân ở tư thế nằm khi tiêm để tránh hiện tượng tụt huyết áp thế đứng.
