1. Đại cương

Sốt xuất huyết Dengue hay Sốt Dengue, tại Việt Nam thường được gọi chung là bệnh sốt xuất huyết, có biểu hiện nặng nhất của bệnh là hội chứng sốc Dengue được gây ra do virus Dengue. Virus này có 4 chủng huyết thanh nên bệnh nhân nhiễm với chủng virus nào thì chỉ có khả năng tạo nên miễn dịch suốt đời với chủng virus đó mà thôi. Chính vì vậy mà những người sống trong vùng lưu hành dịch dengue có thể mắc bệnh sốt xuất huyết nhiều hơn một lần trong đời.

Nhiễm virus dengue gây nên triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy từng cá thể. Bệnh có thể chỉ biểu hiện như một hội chứng nhiễm virus không đặc hiệu hoặc bệnh lý xuất huyết trầm trọng và có thể dẫn tới tử vong.

2. Sinh lý bệnh trong sốt xuất huyết Dengue

Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Có hai giả thuyết được chấp nhận rộng rãi là virus Dengue có thể gây bệnh do độc lực của bản thân nó, tạo nên các thể bệnh nặng, trong đó có sốc xuất huyết, hoặc do phản ứng miễn dịch, cơ thể kích hoạt hệ thống miễn dịch khi có virus Dengue xâm nhập, phức hợp kháng thể kết hợp với kháng nguyên virus hình thành và gây ra các rối loạn chức năng.

Các rối loạn cơ bản của bệnh:

- Tăng tính thấm thành mạch:

Do phản ứng kháng nguyên - kháng thể và do virus Dengue sinh sản trong bạch cầu đơn nhân dẫn đến:

+ Giải phóng các hoạt chất trung gian vận mạch (anaphylatoxin, histamin, kinin, serotonin…)

+ Kích hoạt bổ thể

+ Giải phóng thromboplastin tổ chức

Thành mạch tăng tính thấm, khiến cho dịch từ trong lòng mạch thoát ra ngoài gian bào. Hậu quả là khối lượng tuần hoàn giảm, máu cô đặc và dẫn đến sốc. Theo Guyton khi thể tích tuần hoàn mất đi 10-15% cơ thể còn có thể bù được, nhưng khi khối lượng tuàn hoàn giảm 20-30%, có thể dẫn tới sốc, nếu mất 35- 40% huyết áp bằng 0.

- Rối loạn đông máu do:

+ Thành mạch bị tổn thương và tăng tính thấm

+ Giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu

+ Suy giảm chức năng gan

Ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue, hai rối loạn trên tác động lẫn nhau dẫn đến các triệu chứng lâm sàng nặng của bệnh là sốc và xuất huyết

3. Diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue

Theo Bộ Y tế 2011, sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục.

3.1. Giai đoạn sốt

Đặc trưng của giai đoạn này là sốt cao, đột ngột, đau nhức mình mẩy. Ngoài nghiệm pháp dây thắt dương tính, có thể xuất huyết dưới da.

3.2. Giai đoạn nguy hiểm 

Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh. Bệnh nhân có thể có các biểu hiện sau

- Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.

- Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ):

- Xuất huyết: có thể xuất huyết dưới da, ở niêm mạc hoặc nội tạng.

- Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim.

- Xét nghiệm huyết học cho thấy hematocrit tăng, tiểu cầu giảm dưới 100 G/L. Siêu âm hoặc X-quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.

3.3. Giai đoạn hồi phục

Sau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch.

- Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.

- Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ.

- Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây ra phù phổi hoặc suy tim.

- Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại.

4. Chẩn đoán

A. Chẩn đoán mức độ bệnh

Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2009, bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ:

- Sốt xuất huyết Dengue.

- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

- Sốt xuất huyết Dengue nặng.

4.1. Sốt xuất huyết Dengue

Đặc trưng của mức độ này là sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

- Xuất huyết.

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

- Da xung huyết, phát ban.

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

- Các xét nghiệm cận lâm sàng chưa thấy rõ

4.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

- Ngoài các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết, có thêm các dấu hiệu cảnh báo: vật vã, lừ đừ, li bì; đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan; gan to; nôn nhiều; xuất huyết niêm mạc; tiểu ít.

- Các xét nghiệm huyết học thay đổi rõ rệt:

+ Hematocrit tăng cao

+ Tiểu cầu giảm nhanh.

+ Bạch cầu giảm.

4.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng

Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.

- Xuất huyết nặng.

- Suy tạng.

a. Sốc sốt xuất huyết

- Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh

- Biểu hiện: vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít.

b. Xuất huyết nặng

- Biểu hiện:

+ Chảy máu cam nặng, rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng

+ Thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.

- Có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn.

c. Suy tạng nặng

- Suy gan cấp, enzym gan AST, ALT tăng,  ≥ 1000 U/L.

- Suy thận cấp.

- Rối loạn tri giác.

- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

B. Chẩn đoán căn nguyên virus Dengue

a. Xét nghiệm huyết thanh

- Xét nghiệm nhanh:

+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.

+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.

- Xét nghiệm ELISA:

+ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh.

+ Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể

b. Xét nghiệm PCR, phân lập virus: Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).

C. Chẩn đoán phân biệt

- Sốt phát ban do virus

- Sốt mò.

- Sốt rét.

- Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm,…

- Sốc nhiễm khuẩn.

- Các bệnh máu…

=====

Tài liệu tham khảo

1. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (1997), Bệnh truyền nhiễm

2. Học viện Quân Y (2008), Bệnh học truyền nhiễm

3. Bộ Y tế (2011), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị sốt xuất huyết Dengue

4. Harrison’s - 18th edition (2012), Principles of internal medicine

5. Hunter’s Eighth Edition (2000), Tropical Medicine and Emerging infectious Diseases

6. ThS. Lê Thành Nam (2015), Bài giảng Sốt xuất huyết Dengue, BVQY 103

Người viết bài

SV. Vũ Hoài Hương Giang

SV. Hoàng Quốc Cường

Hiệu đính: TS. DS. Ngô Thiện